IC27 - स्वास्थ्य बीमा परिक्षा महत्वपूर्ण टॉपिक्स और नोट्स
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हालांकि, बीमा कंपनियां बीमालेखन स्कोर कार्ड जैसे विभिन्न टूल लेकर आयी हैं (जो प्रोफ़ाइल, वित्तीय शक्ति आदि के आधार पर व्यक्ति का मूल्यांकन करेगा)। साथ ही, यह फील्ड स्टडी के माध्यम से प्रोफ़ाइल की जांच करने का आदेश दिया जाएगा जिसमें ऐसे व्यक्ति को इस तरह का दावा दर्ज कराने की एक छोटी अवधि के भीतर पकड़ लिया जाएगा।
स्वास्थ्य बीमा धोखाधड़ी का वर्णन जानकारी के मामले में जानबूझकर धोखा देने, छिपाने या मिथ्या प्रस्तुति के रूप में किया गया है जिसके परिणाम स्वरूप किसी व्यक्ति या समूह को अवैध रूप से स्वास्थ्य सेवा लाभों का भुगतान किया जाता है।
चाहे दावा राशि भुगतान की गयी हो या नहीं, धोखाधड़ी का प्रभाव बीमा उद्योग के विभिन्न आयामों में अवश्य पड़ता है। - अगर दावा भुगतान किया जाता है, तो यह दावा अनुपात, वसूल किये जाने वाले प्रीमियम और बीमांकक मूल्य निर्धारण को प्रभावित करता है जो फिर पुनर्बीमा रेटिंग पर असर डालता है और अधिक सख्त बीमालेखन मानक बनाए जाने का कारण बनता है, जिसकी वजह से वास्तविक जनता उस बीमा कंपनी की पॉलिसियां लेने से परहेज करने लगती है। - इसी प्रकार, अगर दावा भुगतान नहीं किये जाने पर भी, अत्यधिक अस्वीकरण के संबंध में खबर फैलने की वजह से इसके अनेक प्रभाव पड़ते हैं जो फिर व्यवसाय को प्रभावित कर सकता है और इंडस्ट्री पर से विश्वास भी उठ सकता है।
धोखाधड़ियों को इस प्रकार वर्गीकृत किया जाता हैः - आंतरिक और बाहरी, कठोर और नरम, प्रदाता और उपभोक्ता
मोटर और स्वास्थ्य बीमा, बीमा संबंधी धोखाधड़ियों के लिए बहुत अधिक संवेदनशील हैं। स्वास्थ्य बीमा धोखाधड़ियों में, किसी धोखाधड़ी को अंजाम देने के लिए अक्सर अनेक हितधारकों के सहयोग की जरूरत होती है।
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